| 受講歴 |
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| 最終受講年月日 |
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| 最終受講時の研修実施団体名 |
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| 研修日 |
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| 酒販組合加入状況 |
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| 販売場所の税務署 |
管轄の税務署が分からない場合はこちら
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| 会社名(酒類小売業者の氏名または名称) |
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| 販売場の名称 |
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| 販売場の郵便番号 |
※ハイフンを必ず入力してください。
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| 販売場の所在地 |
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| 販売場の電話番号 |
※ハイフンを必ず入力してください。
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| 受講者氏名 |
※苗字と名前の間に空白を入れてください。
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| フリガナ(カタカナ) |
※苗字と名前の間に空白を入れてください。
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| 旧姓(前回の受講から変更のある方・任意) |
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| 当日の連絡先電話番号 |
※ハイフンを必ず入力してください。
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| メールアドレス |
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| 受講者郵便番号 |
※ハイフンを必ず入力してください。
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| 受講者住所 |
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| 生年月日 |
年
月
日
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| 役職 |
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| 振込名義(カタカナ) |
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